年　　月　　日

管理人届

　長島町水道事業
　長島町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　

　長島町水道事業給水条例第１９条の規定による管理人のお届けをします。
給水装置所在地	長島町	地区名		
変更年月日	　年　月　日	
変更の理由		

給水装置所有者
（共有・共用）

給水装置管理人	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役場記入
お客様番号		水栓番号		
メーター番号		
備考